[붙임1]

「위험성펑가 우수사업장 인정 컨설팅」 신청서

구    분

내용(해당부분에 체크 및 기입 바랍니다.)

업 체 명

사업자 등록번호

대 표 자

업체전화번호

업체팩스번호

사업장 주소

연간 매출액

원

업종

업종코드

사업종류

주 생산품

컨설팅 신청

담당자 및 연락처

성함 :

Tel :

Phone :

e-mail :

상시근로자 수

공사금액

-건설·토목업만 기입-

(해당부분체크)

□ 건설업 :                    원

□ 토목공사 :                  원

위험성평가 교육 이수 여부

-사업주-

(해당부분체크)

수료 교육 유형

수료일자(수료증 참조)

산재예방계획서 제출여부

(산재예방요율제만 해당)

□ 사업주 교육(2시간)

□ 산재예방요율제 교육(4시간)

□ 미수료

년    월     일

□ 제출

□ 미제출

위험성평가 교육 이수 여부

-담당자-

(해당부분체크)

수료 여부

수료일자(수료증 참조)

□ 수료

□ 미수료

년    월    일

최근 3년간

재해발생건수

(2018년 제외)

위험도 분류

(해당부분체크)

*하단 참조

□ 고위험

□ 중위험

□ 저위험

구 분	사업종류
고위험	[100] 석탄광업 [101] 금속및비금속광업 [102] 채석업 [103] 석회석광업 [105] 기타광업 [204] 목재및나무제조업 [503] 화물자동차운수업 [600] 임업[700] 어업
중위험	[200] 식료품제조업 [205] 펄프·지류제조업 및 제본또는인쇄물가공업 [209] 화학제품제조업 [212] 고무제품제조업 [214] 유리제조업 [215] 도자기및기타요업제품제조업 [216] 시멘트제조업 [218] 비금속광물제품및금속제품제조업또는금속가공업 [220] 금속재료품제조업 [222] 도금업 [223] 기계기구제조업 [226] 선박건조및수리업 [227] 수송용기계기구제조업 [229] 수제품제조업 [230] 기타제조업 [232] 섬유또는섬유제품제조업(을) [235] 자동차및모터사이클수리업 [400] 건설업 [501] 여객자동차운수업 [504] 수상운수업,항만하역및화물취급사업 [511] 소형화물운수업및택배업·퀵서비스업 [701] 양식어업및어업관련서비스업 [800] 농업 [901] 건물등의종합관리사업 [902] 위생및유사서비스업 [906] 해외파견자
저위험	[000] 금융및보험업 [201] 담배제조업 [202] 섬유또는섬유제품제조업(갑) [206] 신문·화폐발행,출판업및인쇄업 [210] 의약품및화장품향료제조업 [219] 금속제련업 [224] 전기기계기구제조업 [225] 전자제품제조업 [228] 계량기·광학기계·기타정밀기구제조업 [238] 코크스,연탄및석유정제품제조업 [300] 전기·가스·증기및수도사업 [500] 철도·궤도및삭도운수업 [506] 항공운수업 [508] 운수관련서비스업 [509] 창고업 [510] 통신업 [905] 기타의각종사업 [907] 전문기술서비스업 [908] 보건및사회복지사업 [909] 교육서비스업 [910] 도·소매 및소비자용품수리업 [911] 부동산업및임대업 [912] 오락·문화및운동관련사업 [913] 국가및지방자치단체의행정 [999] 주한미군

위험성평가 우수사업장 컨설팅 신청서를 위와 같이 제출합니다.

2018년     월     일

신청인(대표자)                 □

화성상공회의소 회장 귀하

구비서류

1. 컨설팅 신청서, 사전점검표, 개인정보 수집동의서 각 1부

2. 사업자등록증, 지방세 납세증명서 각 1부

3. 재무제표 중 손익계산서 1부

4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부

5. 산재요양승인반려여부 확인서 1부

6. 위험성평가 사업주 교육(사업주 교육/산재예방요율제 교육), 위험성평가 담당자 교육 수료증 1부.  끝.

[붙임2]

사전점검표

1) 컨설팅 지원 동기

본 사업 참여를 희망하게 된 이유를 기술해 주십시오.

2) 개선의지

컨설팅 대상기업 선정 시 대표 또는 담당자가 컨설팅 진행 전 과정에 적극적으로 참여할 수 있는지 기술해 주십시오.

컨설팅 종료 후 도출된 개선 방안에 대한 개선 의지 등을 작성해주십시오.

[붙임3]

개인정보 수집 이용 동의서

화성상공회의소 회장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」  제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.  이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 위험성평가 우수사업장 인정 컨설팅 사업 신청 및 평가 등 관련업무, 사업 홍보 등

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 신청서 : 신청기업 업체명, 사업자등록번호, 주소, 회사설립년도, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 소속/직위, 팩스, 휴대폰, e-mail), 취급 유해화학물질 및 취급시설 현황 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 보유 및 이용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업참여 관련 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 동사업 용역업체

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체 : 선정․평가 및 지원, 사업 추진

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체

․ 신청서 : 신청기업 업체명, 사업자등록번호, 주소, 회사설립년도, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 소속/직위, 팩스, 휴대폰, e-mail), 상시근로자 및 산업재해이력 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 3년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 심사가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 화학물질 관련기업 의무이행 컨설팅 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명 :                    (서명/인)